Relato de caso de Fibrilação Atrial durante indução anestésica de cirurgia de transplante de cabelo
Americo Helene Jr 1,5
Luiz Antônio Demario 2,5
Sandro Navarro Salanitri 3,5,7
Iramara Silvério de Jesus 6
Frank Kenzo Tamara 4
Luiz Guilherme Nagy de Melo 4
1. Chefe da Residência de cirurgia plástica do Hospital da Santa Casa de são Paulo. Doutor em medicina.
2. Regente do residência de cirurgia plástica da Hospital da santa Casa de São Paulo.
3. Mestre em medicina pela Santa Casa de São Paulo.
4. Residentes da residência de cirurgia plástica da Hospital da santa Casa de São Paulo.
5. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
6. Cardiologista do Centro Hospitalar do Sistema Penitenciário de São Paulo.
7. Cirurgião Plástico do Centro Hospitalar do Sistema Penitenciário de São Paulo.
Comentários iniciais Por Dra. Tatiana Tournieux
Mais uma vez, Dr. Sandro Salanitri empresta seu precioso tempo, para documentar um fato atípico na vivência cirúrgica dos cirurgiões da restauração capilar. Fato esse, que dificilmente poderia ter sido previsto ou evitado e que tinha potencial para levar a consequências desastrosas, caso não fosse reconhecido a tempo: Arritmia Cardíaca.
Retiro uma passagem do seu texto que ressalta a importância dessa coluna em proteger nós, os cirurgiões: “As publicações científicas que versam sobre o assunto (complicações em transplante capilar) são importantes não só para divulgação do conhecimento médico, mas também para a proteção profissional, visto que essas são as maiores aliadas dos profissionais, em casos de judicialização”.
Dessa forma, deixamos nesta reconhecida revista científica, registrado uma intercorrência anestésica, para que os cirurgiões estejam sempre atentos a esse tipo de evento, e se protejam para evitar fatos semelhantes e suas possíveis consequências.
Resumo
Descrevemos um caso de um paciente de 54 anos, com antecedente de vertigem há quatro meses, avaliado pela neurologia e otorrinolaringologia, em programação cirúrgica de transplante de cabelos. Solicitados exames pré-cirúrgicos de rotina, eletrocardiograma e avaliação de risco cirúrgico, resultados normais e risco grau I. Durante a indução da sedação, evolui com fibrilação atrial, a cirurgia foi abortada e o paciente encaminho aos cuidados de um intensivista que reverteu o quadro com amiodarona. Três dias após, apresentou desmaio, foi internado em UTI com o mesmo quadro clínico. Cardiologista solicitou holter de 24 horas com diagnóstico de fibrilação atrial, realizado ablação do foco anômalo no coração, com sucesso terapêutico. Discutimos o caso perante a literatura médica atual.
Introdução
Atualmente, o transplante capilar pela técnica FUE (follicular unit extraction) é a cirurgia mais realizada por cirurgiões plásticos e dermatologistas no mundo (1, 2). Costuma ser uma cirurgia de baixo risco, porém longa, em decorrência da grande quantidade de fios de cabelos que são reposicionados. Na grande maioria das vezes, a cirurgia é realizada sob anestesia local com ou sem sedação. No entanto, não há consenso na literatura de qual seria o local ideal para realização do procedimento, se a nível ambulatorial ou hospitalar (3).
De um modo geral, as publicações sobre complicações e/ou intercorrências na cirurgia de transplante de cabelos são escassas. O maior trabalho neste assunto descreve sobre um caso fatal de hipertermia maligna pós-anestésica. No entanto, não há descrita na literatura intercorrência de arritmia cardíaca (3).
No caso presente, a arritmia cardíaca não é de fato uma complicação cirúrgica, mas sim uma intercorrência anestésica. Aqui cabe lembrar da responsabilidade solidária do cirurgião para com toda a equipe cirúrgica. As publicações científicas que versam sobre intercorrências e complicações são importantes em todas as áreas da medicina, não somente para gerar conhecimento médico, mas também para registro em trabalhos científicos, que são os maiores aliados dos profissionais em casos de judicialização. É necessário enfatizar que tal situação pode eventualmente ocorrer e que, portanto, não é um caso isolado ou erro médico. Literatura como essas tem um enorme peso para eximir a culpa da equipe e/ou do cirurgião (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).
Este artigo visa a apresentação do caso e sua as peculiaridades, mostrando que, apesar de todos os cuidados tomados pré-operatoriamente, que apresentava eletrocardiograma e risco cirúrgico baixo, evoluiu durante a sedação com fibrilação atrial, tendo sua cirurgia abortada. Perante a revisão bibliográfica realizada, não existe caso semelhante publicado.
Descrição do caso
Paciente de 52 anos, natural e procedente de Recife, contador, viúvo. Queixa de alopecia androgenética há anos, fazendo uso de finasterida. Relata quadro depressivo decorrente da morte de familiares por Covid em 2021. Nega patologias ou uso de medicações, nega alergias, cirurgias prévias e ou tabagismo, relata etilismo social. Em antecedente patológico direcionado, refere quadros episódicos de vertigem, tendo sido internado para investigação, com ressonância magnética, avaliado pelas especialidades de neurologia e otorrinolaringologista os quais não identificaram alterações que justificassem o ocorrido. Ao exame: bom estado geral, corado e hidratado, altura: 1,68 m, peso: 65 kg, hemodinamicamente estável. À ausculta cardíaca, bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros audíveis e, à ausculta respiratória, murmúrio vesicular presente, bilateral, sem ruídos adventícios. Palpação abdominal sem alteração. Apresenta calvície grau IV, cabelos grossos, ondulados, grisalhos e tingidos. Indicado tratamento cirúrgico de transplante capilar pela técnica FUE. Solicitados exames pré-operatórios: hemograma, coagulograma, glicemia, ionograma, ureia, creatinina, eletrocardiograma e risco cirúrgico. Paciente apresentou resultados de exames sem alteração e risco cirúrgico baixo, inclusive eletrocardiograma (figura 1). Programada a cirurgia em ambiente hospitalar sob anestesia local com sedação acompanhada por anestesista. Após a internação do paciente, foi realizado novo exame físico, orientação, realizada documentação fotográfica e tingimento do cabelo. Após a visita do anestesista, foi encaminhado ao centro cirúrgico. O paciente foi monitorizado e realizado acesso venoso periférico, no momento da indução anestésica com midazolam o paciente apresentou quadro de taquicardia em torno de 175 batimentos por minuto, foi então diagnosticada fibrilação atrial de alta resposta ventricular, sem alteração da pressão arterial, mantendo boa perfusão periférica e sem alteração da oximetria (figura 2).
Figura 1: Eletrocardiograma da avaliação de risco cirúrgico
Figura 2: Eletrocardiograma após sedação
A cirurgia foi abortada e o paciente foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva (UTI), tendo o quadro revertido com a utilização de amiodarona, ficou mais um período sob observação na enfermaria, tendo alta com prescrição de AAS e propafenona, se apresentasse quadro de palpitação. Foi orientado, também, a procurar o serviço de urgência, caso apresentasse outros sintomas. Procurou acompanhamento ambulatorial com o cardiologista, sendo realizado um novo ecocardiograma e holter de 24 horas, após 48 horas da alta, mantendo as medicações já prescritas. Após nove dias, apresentou novo quadro de tontura e palpitações, procurou o serviço de urgência, realizando eletrocardiograma que evidenciou Flutter atrial 2:1, revertido com metoprolol 2 mg. Durante esta internação, foi acrescentada enoxaparina, retornando posteriormente ao cardiologista. O resultado do ecodopplercardiograma transtorácico evidenciou insuficiência mitral discreta. O resultado do holter demonstrou fibrilação atrial paroxística, arritmia extrassistólica supraventricular frequente, isoladas, pareadas e em salvas, muitas conduzidas com aberrância e uma delas bloqueadas, batimentos aberrantes, sugestivos de fenômeno de Ashman e paciente assintomático durante o exame. Foi reavaliado pelo cardiologista que manteve a medicação e indicou ablação. O paciente retornou ao seu estado e realizou nova avaliação cardiológica com a mesma indicação e, após dois meses realizou o procedimento de ablação com sucesso. O paciente se encontra até o momento sem sintomatologia.
Discussão
O coração é um órgão autônomo, que não só funciona à base de eletricidade, como é capaz de produzir a sua própria energia elétrica. As contrações dos músculos cardíacos, responsáveis pelo bombeamento do sangue, são geradas por impulsos elétricos, transmitidos de forma sequencial ao longo do coração. Cada vez que as fibras dos músculos cardíacos recebem uma descarga elétrica, elas desenvolvem uma contração. O estímulo elétrico rítmico inicial parte do nodo sinoatrial ou nodo sinusal que são transportados através de fibras especializadas até o nodo atrioventricular (nodo AV), localizado na divisão entre os átrios e os ventrículos. Ao chegar no nodo AV, o impulso elétrico sofre um discreto retardamento, que serve para que os átrios se contraiam antes dos ventrículos. No nodo atrioventricular, após alguns milissegundos de espera, o impulso elétrico é transmitido para os dois ventrículos através do feixe de His e das fibras de Purkinje. A chegada do impulso elétrico faz com que os músculos dos ventrículos se contraiam e bombeiem o sangue presente dentro das suas cavidades. Cada impulso elétrico demora 0,19 segundo para percorrer todo o coração. Ao longo de 1 minuto, o nodo sinusal geral entre 60 e 100 impulsos elétricos, o que corresponde ao número habitual de batimentos cardíacos por minuto. No coração sadio, os átrios e ventrículos são isolados eletricamente, a única via de passagem do impulso elétrico é o nodo atrioventricular (14).
A fibrilação atrial é um problema de saúde pública; nos EUA, estima-se que sua prevalência será de 15,9 milhões em 2050. Com metade desses pacientes apresentando mais de 80 anos, é a arritmia mais frequente na prática médica, e 10 a 25% são assintomáticos. Sua frequência aumenta com a idade; pacientes com menos de 60 anos têm incidência inferior de 0,1% e, com mais de 80 anos, prevalência de 8%, mais comum no sexo masculino, porém por maior sobrevida das mulheres fenômenos tromboembólicos são mais observados nesse sexo (15).
Os fatores de risco para sua ocorrência são hipertensão, diabetes, doença valvar, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca (IC); fatores de risco são apneia obstrutiva do sono, obesidade, uso de bebidas alcoólicas, exercício físico, história familiar e fatores genéticos (16).
A classificação da FA refere-se à forma de sua apresentação:
1. Fibrilação atrial paroxística, revertida espontaneamente ou com intervenção médica em até sete dias de seu início.
2. Fibrilação persistente, com duração superior a sete dias.
3. Fibrilação atrial permanente - tentativas de reversão não serão mais instituídas.
De todas as cardiopatias, a FA é responsável por 45% dos casos dos fenômenos tromboembólicos, sendo a região cerebral a área mais acometida (80% dos casos). Sendo assim, a indicação de anticoagulação deve ser avaliada pelo cardiologista baseado no custo-benefício; vista a alta possibilidade de fenômenos hemorrágicos, são descritos vários classes de anticoagulantes orais. ?A literatura enfatiza a importância da utilização de medicações que controlam tanto ritmo e/ou frequência cardíaca, além da avaliação da presença da cardiopatia estrutural e se a causa é reversível. Medidas não farmacológicas, com melhoria de qualidade de vida, devem ser instituídas.
Na classe de medicamentos utilizados para a manutenção do ritmo sinusal, as drogas disponíveis no Brasil são: propafenona, sotalol e amiodarona. A amiodarona é bastante efetiva na reversão e manutenção do ritmo sinusal. Alguns estudos demonstram superioridade dessa medicação em relação às demais; contudo, além do risco pró-arrítmico, pode apresentar efeitos colaterais importantes em vários órgãos, como tireoide, pulmão, fígado, olhos e pele.
Entre os medicamentos para o controle da frequência temos os betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos e alguns antiarrítmicos (AA), como, por exemplo, a amiodarona e o sotalol. Digoxina, os betabloqueadores são os mais utilizados.
A terapia invasiva da FA por meio da ablação por cateter pode ser considerada nos cenários do controle da frequência ou do ritmo. É uma intervenção simples, com elevada taxa de sucesso e baixo risco de complicações, melhorando a qualidade de vida e reduzindo hospitalizações e reincidências de IC, quando comparada com o tratamento farmacológico. A eficácia da ablação da FA varia conforme as características clínicas da arritmia e a extensão da cardiopatia de base.
As evidências mais robustas de benefício e os melhores resultados são obtidos nos pacientes jovens com FA paroxística/persistente sintomática sem cardiopatia estrutural relevante.
Dentre as várias técnicas disponíveis para esse fim, a ablação por RF convencional ponto a ponto, com auxílio de mapeamento eletro anatômico e/ou ecocardiografia intracardíaca, é a mais utilizada.
A ablação de FA não é curativa. Recorrências são comuns, ocorrendo devido à reconexão das VP ou à progressão do substrato atrial. Nesses casos, um novo procedimento de ablação pode ser necessário.
Por fim, em determinados casos, o procedimento cirúrgico pode ser necessário, sendo a técnica de Cox-Maze III a mais realizada e com maior incidência de sucesso. Tratamentos híbridos com associação de técnicas cirúrgica e de ablação também estão disponíveis. No entanto, todos os procedimentos cirúrgicos são possíveis de intercorrência e complicações.
Em geral, quanto maior for o número de cirurgias realizadas por um cirurgião, maior será sua vivência, conhecimento e experiência; porém, sua chance de intercorrências e complicações também aumentará, uma questão estatística, já que há situações que não são passíveis de controle do cirurgião. Portanto, devemos ter ciência dos imprevistos que possam ocorrer durante uma cirurgia, antecipando o diagnóstico e tratamento devido (17).
Bibliografia
- Barrera A, Uebel CO, Trufino AJ. Transplante Capilar - A Arte Do Microenxerto E: MINIENXERTO DE UNIDADE FOLICULAR: REVINTER.
- Hamdar F, Salanitri S, Junior L, Shimizu G, Sobral C. Hair Wash: improving hair transplantation. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. 2001;32(3):417-20.
- Salanitri S, Goncalves AJ, Helene A, Jr., Lopes FH. Surgical complications in hair transplantation: a series of 533 procedures. Aesthet Surg J. 2009;29(1):72-6.
- Perez-Meza D, Niedbalski R. Complications in hair restoration surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2009;21(1):119-48, vii.
- Souder DE, Bercaw BL. Arteriovenous fistula secondary to hair transplantation. N Engl J Med. 1970;283(9):473-4.
- Kelly RI, Marsden RA. Complications of artificial hair implantation. J R Soc Med. 1994;87(5):291-2.
- Unger WP. Hair Transplantation Thirt Edition1995.
- Davis AJ, Nelson PK. Arteriovenous fistula of the scalp secondary to punch autograft hair transplantation: angioarchitecture, histopathology, and endovascular and surgical therapy. Plastic and reconstructive surgery. 1997;100(1):242-9.
- Vogel JE. Hair restoration complications: an approach to the unnatural-appearing hair transplant. Facial Plast Surg. 2008;24(4):453-61.
- Lam SM, Karamanovski E. Hair transplant 360 [two-dimensional moving image]. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd,; 2011.
- Bernstein J, Podnos S, Leavitt M. Arteriovenous fistula following hair transplantation. Dermatologic surgery. 2011;37(6):873-5.
- Lam SM. Complications in hair restoration. Facial Plast Surg Clin North Am. 2013;21(4):675-80.
- Nadimi S. Complications with Hair Transplantation. Facial Plast Surg Clin North Am. 2020;28(2):225-35.
- Andreoli TE, Carpenter CC, Plum F, Smith LH. Cecil medicina interna básica. Cecil medicina interna básica1991. p. 740-.
- Giannoni F. Medicina Básica–Propedêutica e Fisiopatologia. SP, RG Serviços de Imprensa, sd. 1985.
- Magalhães L, Figueiredo M, Cintra F, Saad E, Kuniyoshi R, Teixeira R, et al. II Diretrizes brasileiras de fibrilação atrial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2016;106:1-22.
- Sabiston DC. Sabiston Tratado de Cirurgia: As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. Sabiston tratado de cirurgia: as bases biológicas da prática cirúrgica moderna1999. p. 1103-.